Description: Anhang 1 zu Anlage 6a Muster des Antragsformulars Antrag auf Zulassung nach § 24 Abs. 2 der Binnenschiffspersonalverordnung (BinSchPersV) und § 5 Abs. 1 der Rheinschiffspersonaleinführungsverordnung (RheinSchPersEV) Hiermit beantrage ich die Erstmalige Zulassung nach § 24 Abs. 2 BinSchPersV und § 5 Abs. 1 RheinSchPersEV Zulassungs-Verlängerung nach § 24 Abs. 2 BinSchPersV und § 5 Abs. 1 RheinSchPersEV Hinweis: Für die Zulassungs-Verlängerung sind nur am Ende des Formblattes die Erklärungen und Nachweise nach 2.1 und 2.2 beizufügen. Titel, Vorname, Name Geburtsdatum Dienstanschrift Einrichtung Straße PLZ, Ort Telefon Privatanschrift (freiwillige Angabe) Straße PLZ, Ort Telefax E-Mail 1.1*) Zeitpunkt der Approbation Angaben/Nachweise gem. Abschnitt 1 der Anlage 6a zu § 24 Abs. 2 BinSchPersV Zeitpunkt der Approbation Angaben Beleg: Seitenzahl der Anlage Datum: 1.2 Erwerb der Gebietsbezeichnung „Arbeitsmedizin“ Angaben/Nachweise gem. Abschnitt 1 der Anlage 6a zu § 24 Abs. 2 BinSchPersV Angaben Erwerb der Gebietsbezeichnung „Arbeitsmedizin“Datum: oder Erwerb der Zusatzbezeichnung „Betriebsmedizin“Datum: Seit wann sind Sie arbeitsmedizinisch tätig?Datum: Beleg: Seitenzahl der Anlage 1.3 Verkehrsmedizinische Erfahrungen Angaben/Nachweise gem. Abschnitt 1 der Anlage 6a zu § 24 Abs. 2 BinSchPersV Angaben Beleg: Seitenzahl der Anlage Betriebsarztfunktion in Logistikbetrieben oder Verkehrsmedizinische Untersuchungen: - welche?; - Anzahl pro Jahr 1.4 Teilnahme an von Ärztekammern anerkannten verkehrsmedizinischen Fortbildungen im Umfang von mindestens 15 Fortbildungspunkten/Lerneinheiten, innerhalb von 60 Monaten vor dem Antrag auf Erteilung der Zulassung Angaben/Nachweise gem. Abschnitt 1 der Anlage 6a zu § 24 Abs. 2 BinSchPersV Angaben Beleg: Seitenzahl der Anlage Teilnahme an von Ärztekammern anerkannten verkehrsmedizi- nischen Fortbildungen im Umfang von mindestens 15 Fortbil- dungspunkten/Lerneinheiten, innerhalb von 60 Monaten vor dem Antrag auf Erteilung der Zulassung 1.5 Teilnahme am Seminar „Arbeitsmedizinische Untersuchungen nach dem Verkehrsrecht in der Binnenschifffahrt“ der BG Verkehr Angaben/Nachweise gem. Abschnitt 1 der Anlage 6a zu § 24 Abs. 2 BinSchPersV Teilnahme am Seminar „Arbeitsmedizinische Untersuchungen nach dem Verkehrsrecht in der Binnenschifffahrt“ der BG Ver- kehr Angaben Beleg: Seitenzahl der Anlage Datum: 1.6 Arbeitsplatzkenntnisse in der Binnenschifffahrt Angaben/Nachweise gem. Abschnitt 1 der Anlage 6a zu § 24 Abs. 2 BinSchPersV Bescheinigung über Mitfahrt an Deck/im Steuerstand, Maschi- nenraum als Hospitant Angaben Beleg: Seitenzahl der Anlage Datum: oder Bescheinigung über vier betriebsärztliche Schiffsbegehun- gen (Binnen-, Küstenschiff) *) Die Nummerierung bezieht sich auf die jeweiligen Ziffern des Abschnitts 1 der Anlage 6a zu § 24 Absatz 2 BinSchPersV. 1.7*) Apparative und räumliche Voraussetzungen für die Durchführung der Untersuchungen nach §§ 21, 22 BinSchPersV und §§ 4.01, 4.02 RheinSchPersV Angaben/Nachweise gem. Abschnitt 1 der Anlage 6a zu § 24 Abs. 2 BinSchPersV AngabenBeleg: Seitenzahl der Anlage AngabenBeleg: Seitenzahl der Anlage Räumliche Größe der Praxis in qm Ich verfüge über ein Sehtestgerät Angaben/Nachweise gem. Abschnitt 1 der Anlage 6a zu § 24 Abs. 2 BinSchPersV Fabrikat/Hersteller Typ Baujahr mit den Untersuchungsmöglichkeiten Sehschärfe Ferne Dämmerungssehvermögen Stereosehen Farbsinn nach ISHIHARA Anzahl der prüfbaren Farbtafeln: Ich verfüge über ein Perimeter, das die Anforderungen nach CESNI erfüllt Angaben/Nachweise gem. Abschnitt 1 der Anlage 6a zu § 24 Abs. 2 BinSchPersV AngabenBeleg: Seitenzahl der Anlage AngabenBeleg: Seitenzahl der Anlage AngabenBeleg: Seitenzahl der Anlage Fabrikat/Hersteller Typ Baujahr Farbunterscheidungsvermögen Angaben/Nachweise gem. Abschnitt 1 der Anlage 6a zu § 24 Abs. 2 BinSchPersV Farbtafeln nach ISHIHARA vorhanden? Anzahl der prüfbaren Tafeln: Velhagen-Test vorhanden? Alternativ: anderer Farbtest vorhanden? Falls ja, welcher? Gehöruntersuchung Angaben/Nachweise gem. Abschnitt 1 der Anlage 6a zu § 24 Abs. 2 BinSchPersV Ich verfüge über eine Hörprüfkabine gem. DIN EN ISO 8253-1 Über welche Audiometrie-Einrichtung, die die Norm nach ISO- 8253-1:2010 erfüllt, verfügen Sie? Fabrikat/Hersteller Typ Baujahr *) Die Nummerierung bezieht sich auf die jeweiligen Ziffern des Abschnitts 1 der Anlage 6a zu § 24 Abs. 2 BinSchPersV.
Origin: /Bund/GDWS/ELWIS
Tags: Audiometrie ? Verkehrsrecht ? Binnenschifffahrt ? Verkehr ?
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Language: Deutsch
Modified: 2023-04-14
Time ranges: 2023-04-14 - 2023-04-14
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